Kieferorthopädische Abklärung

Kieferorthopädische Abklärung:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV-Anmeldung führten. Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, wenn der Verdacht auf ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 208, 209, 210, 214 oder 218 (GgV) vorliegt.

Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf der Homepage
www.iv-pro-medico.ch.

Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand aus und senden Sie ihn danach bitte so rasch als möglich an die Invalidenversicherung zurück. Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website herunterladen.

Wir danken Ihnen und grüssen Sie freundlich.

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	Versichertennummer

Überweisung

Name und Adresse des/der von der IV anerkannten Fachzahnarztes/Fachzahnärztin für Kieferorthopädie der/die mit der IV-Abklärung betraut wird

Die versicherte Person ist orientiert, dass sie durch den Fachzahnarzt/ die Fachzahnärztin aufgeboten wird, wenn dies für die IV-Abklärung erforderlich ist.

Beilagen

Formular «Zahnärztliche Beurteilung» (Kopie für den/die von der IV anerkannte(n) Fachzahnarzt/Fachzahnärztin für Kieferorthopädie)

Fakultativ:

Studienmodelle

Orthopantomogramm oder Röntgenstatus

weitere Unterlagen (z.B. Berichte des Kieferorthopäden)

Bemerkungen

Die unterzeichnete Zahnärztin/der unterzeichnete Zahnarzt wünscht die für die IV-Begutachtung

erstellten Unterlagen

Unterschrift

Datum, Stempel, Name und Unterschrift des/der überweisenden Zahnarztes/Zahnärztin

Abklärung der Leistungsberechtigung

1.	Befunde

War eine persönliche Untersuchung des/der Versicherten für die IV-Abklärung notwendig?

ja	nein

Wenn ja, wann?

Die auf dem Formular «Zahnärztliche Beurteilung» notierten Befunde werden bestätigt

ja	nein

Ergänzungen zum klinischen und/oder Modellbefund

2.	Kephalometrischer Befund

Bitte geben Sie uns die gemessenen Winkelwerte inklusive der ersten Dezimalstelle an. Beachten Sie, dass eine mathematische Rundung einzig für die Errechnung der ersten Dezimalstelle zulässig ist.
Fernröntgenbild vom

Winkel ANB

Kieferbasenwinkel (Spa-Spp/Me-Go)

3.	Zungendiagnostik

Abklärung hinsichtlich angeborener Makroglossie

Ist eine operative Zungenverkleinerung indiziert?

ja	nein

Wenn ja, wann?

4.	Diagnose

Abklärung der Leistungsberechtigung

Liegt Ihrer Meinung nach ein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vor?

ja	nein

Wenn ja:

Unter welcher Ziffer der Verordnung subsumieren Sie das Geburtsgebrechen?

Art der Behandlung (kieferorthopädisch/chirurgisch/rekonstruktiv, etc.)

vom	bis

Durchführungsstellen

6.	Bemerkungen

7.	Unterschrift

Datum, Stempel, Name und Unterschrift des/der von der IV anerkannten Fachzahnarztes/Fachzahnärztin für Kieferorthopädie

GLN-Nummer