Assistenzbeitrag: Ärztliche Bestätigung der akuten Phase

Assistenzbeitrag:

Ärztliche Bestätigung der akuten Phase

Guten Tag

Es wird eine voraussichtlich vorübergehende Verschlechterung des Gesundheitszustandes der/des Versicherten geltend gemacht. Um den verfügten, zeitlich begrenzten Zuschlag für „akute Phasen“ auf den Assistenzbeitrag bei ansonsten leichter Hilflosigkeit prüfen zu können, sind die nachfolgenden Angaben notwendig.

Der erste Teil ist durch die versicherte Person, ihre gesetzliche Vertretung oder ihre Vertrauensperson auszufüllen.

Diese Angaben sind auf der zweiten Seite durch den Arzt zu ergänzen sowie medizinisch zu begründen.

Wir bitten Sie deshalb, die Fragen auf der ersten Seite zu beantworten und diese im Anschluss durch Ihren behandelnden Arzt bestätigen zu lassen.

Sie können diesen Fragebogen auch auf unserer Website herunterladen.

Wir danken Ihnen und grüssen Sie freundlich.

Personalien

Vorname	Familienname

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)	Versichertennummer (AHV 13-stellig, beginnend mit 756)

Telefonnummer	Mobile

Postleitzahl, Ort	Strasse, Hausnummer

1.	Angaben über die aktuelle gesundheitliche Situation
Durch die Versicherte Person, ihre gesetzliche Vertretung oder ihre Vertrauensperson auszufüllen

1.1

Schilderung der aktuellen gesundheitlichen Situation

1.2

Beginn der Verschlechterung	Voraussichtliche Dauer der Verschlechterung

1.3

Notwendiger Mehraufwand in folgenden Assistenzbereichen (ohne KVG-Leistungen)

Alltägliche Lebensverrichtungen

An- und Auskleiden

Aufstehen/ Absitzen/ Abliegen

Essen

Körperpflege

Verrichten der Notdurft

Zusatzaufwand bei den erwähnten Lebensverrichtungen
Haushalt

Organisation/ Administration

Ernährung

Wohnungspflege

Einkauf und weitere Besorgungen

Wäsche und Kleiderpflege

Anderes

Gesellschaftliche Teilhabe/ Freizeitgestaltung

Bildung, Arbeit, Kinderbetreuung, gemeinnütziges
Engagement

Überwachung

Nachtdienst

Beschreiben Sie Art und Umfang der zusätzlich benötigten Assistenz

1.4

Unterschrift

Datum und Unterschrift der versicherten Person oder ihrer Vertretung

Wurde dieser Teil nicht durch die versicherte Person sondern durch die gesetzliche Vertretung oder Vertrauensperson ausgefüllt, bitte Vorname, Name und Telefonnummer angeben.

Der Zuschlag wird während höchsten 90 aufeinander folgenden Tagen gewährt. Voraussetzung ist, dass in der Verfügung zum Assistenzbeitrag akute Phasen vorgesehen sind. Bei jeder Rechnungsstellung, bei welcher Auslagen im Zusammenhang mit akuten Phasen geltend gemacht werden, muss der zuständigen IV-Stelle dieses Formular eingereicht werden. Verschlechtert sich der Gesundheitszustand dauerhaft, ist eine Revision zu prüfen.

2.	Ärztliche Bestätigung der Angaben
Bitte von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen lassen

2.1

Grund der akuten Verschlechterung

Schubartig verlaufende Multiple Sklerose

Präpsychotische Phase

Akute (psychotische oder depressive) Phase

Andere

Welche?

Schilderung der Phase

Stimmen die durch die versicherte Person, ihre gesetzliche Vertretung oder ihre Vertrauensperson gemachten Angaben mit Ihren Befunden überein?

ja	nein

Wenn nein, weshalb nicht?

2.2

Prognose der gesundheitlichen Störung

Ist zu erwarten, dass die Verschlechterung länger als drei Monate andauert?
ja	nein

Wenn ja, voraussichtliche Dauer der momentan anhaltenden Phase

2.3

Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Zur Verrechnung dieses Fragebogens ist die TarMed Postion 00.2205 (Verlaufsbericht IV) zu verwenden. Die dafür benötigte Konsultation und Untersuchung können Sie uns zusätzlich nach Tarif in Rechnung stellen.