Contribution d’assistance: Certificat médical attestant la présence d’une phase aiguë

Contribution d’assistance:

Certificat médical attestant la phase aigüe

Bonjour

La personne assurée a fait valoir une aggravation vraisemblablement passagère de son état de santé. Afin de nous permettre d’examiner son droit à un supplément, limité dans le temps, pour phase aigüe en sus de la contribution d’assistance en cas d’impotence faible, nous avons besoin des renseignements suivants

La première partie est à remplir par la personne assurée, son représentant légal ou une personne de confiance.

Les données figurant sur la deuxième page sont à compléter et à motiver par le médecin.

Nous vous prions de répondre dès lors aux questions de la première page et de les faire attester par votre médecin-traitant.

Vous pouvez aussi télécharger ce questionnaire sur notre site web.

Avec nos meilleures salutations.

Identité

Prénoms	Nom de famille

Date de naissance (jour/mois/année)	Numéro AVS

Numéro de téléphone	Mobile

Numéro postal, lieu	Rue, numéro

1.	Renseignements sur l’état de santé actuel
A remplir par la personne assurée, son représentant légal ou une personne de confiance

1.1

Description de l’état de santé actuel

1.2

Début de l’aggravation	Durée prévisible de l’aggravation

1.3

Besoin d’aide supplémentaire dans les domaines d’assistance suivants (sans les prestations caisse-maladie)

Actes ordinaires de la vie

Se vêtir/se dévêtir

Se lever/s’asseoir/se coucher

Manger

Soins du corps

Aller aux toilettes

Supplément d’aide aux actes ordinaires de la vie
Ménage

Organisation/ Administration

Alimentation

Entretien du logement

Achats et courses diverses

Lessive et entretien des vêtements

Autres

Participation à la vie sociale/organisation des loisirs

Formation, travail, soins aux enfants, exercice
d’une activité d’intérêt public

Surveillance

Prestations de nuit

Description du genre et de l’étendue de l’assistance supplémentaire nécessaire

1.4

Signature

Date et signature de la personne assurée ou de son représentant légal

Si cette partie n’a pas été remplie par la personne assurée mais par son représentant légal ou une personne de confiance, prière d’indiquer les nom, prénom et numéro de téléphone de cette personne.

Le supplément est versé au maximum pendant 90 jours consécutifs. La condition est qu’ils soient prévus dans la décision de contribution d’assistance en cas de phase aigüe. Pour chaque établissement de facture à faire valoir en lien avec une phase aigüe, il faut adresser à l’office AI compétent le présent formulaire. Si l’aggravation de l’état de santé perdure, une révision est à examiner.

2.	Attestation médicale
Prière de faire remplir par votre médecin-traitant

2.1

Raison de l’aggravation aigüe

Forme de poussée de sclérose

Phase prépsychotique

Phase aigüe (psychotique ou dépressive)

Autre

Laquelle?

Description de la Phase

Vos constatations concordent-elles avec celles de la personne assurée, de son représentant légal ou de la personne de confiance?

oui	non

Si non, en quoi?

2.2

Pronostic du problème de santé

Doit-on s’attendre à une aggravation d’une durée supérieure à 3 mois?
oui	non

Si oui, durée prévisible de la phase actuelle

2.3

Signature

Prénom, nom, date et signature du médecin

Pour la facturation de ce questionnaire, appliquer la position TarMed 00.2205 (rapport intermédiaire AI) . La consultation et les examens nécessités pour le complètement de ce document peuvent nous être facturés selon le tarif.